SANIDAD PÚBLICA VS SEGURO PRIVADO. ¿QUIÉN PAGA QUÉ?

EL22-1-2020 dictaron STS 242/2020, rec 1108/2017 en la Sala de Lo Civil, que resuelve una situación de conflicto muy particular y especifica sobre quien paga qué y cuándo en los Servicios de Sanidad Públicos cuando el paciente tiene un seguro privado.

El problema de interpretación es:

Cuál es el régimen jurídico aplicable a la atención médica dispensada en centros públicos o privados no concertados, o por facultativos no incluidos dentro del cuadro médico facilitado por la compañía aseguradora.

En los casos de doble cobertura permite al asegurado elegir que la prestación médica requerida sea dispensada por la entidad que le ofrezca mayores garantías y confianza. Dicho de otra forma, optar por el sistema nacional o autonómico de salud o por parte de la compañía de seguros privada, con la que concertó una póliza de tal clase.

Los hechos son:

  • Ticio era titular de un seguro privado de salud y también del servicio público de salud (paga dos veces).
  • Ticio tiene una hija, cayita, que se pone enfermo y lo lleva a un hospital público.
  • El servicio de salud  publico romano demanda al seguro privado:

instando la condena de la misma a hacerse cargo del coste del tratamiento dispensado a la recién nacida, en aplicación de lo dispuesto en los arts. 103 de la Ley 50/1980, del Contrato de Seguro (en adelante LCS) y 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS),

Los escenarios que plantea el TS son:

Escenario Análisis

La madre acude directamente a los servicios públicos de salud, a los que se halla afiliada.

En este caso, como reconoce la entidad recurrente, no nacería su derecho de repetición conforme a lo normado en el art. 83 de la LGS. La razón para ello es que la madre optó, dentro de su libertad de decisión, a que el tratamiento médico de su hija se llevara a efecto en la sanidad pública

 

La menor está siendo atendida en un centro médico concertado por la aseguradora privada y la madre solicita la alta voluntaria en el mismo para el traslado de su hija a la sanidad pública, a la que se encuentra afiliada, por considerarla más idónea para la atención de su hija.

 

En este caso, tampoco nacería el derecho de repetición. Como señala la STS 835/2006, de 19 de julio, cabría “acudir entonces al Centro público, que estaría obligado a prestarle, como beneficiaria de su sistema, las atenciones que precisara

 

3.- La madre sólo cuenta con un seguro privado, que cubría la asistencia sanitaria de su hija, y la atención de la niña exigía un tratamiento médico del que carecía la compañía privada de salud, y que, por indicación de los facultativos de dicha entidad, fue dispensado por la sanidad pública

 

En este supuesto, el derecho de repetición procede por aplicación del art. 83 LGS, puesto que no es de recibo que el compromiso contractual asumido se preste aprovechando o utilizando la red sanitaria pública. En definitiva, si la entidad demandada se comprometió contractualmente a prestar la asistencia sanitaria a sus asegurados y, por imposibilidad de llevarla a efecto, los deriva a la red de centros de la sanidad pública, la reclamación efectuada por éstos de los gastos dispensados se encuentra amparada en la mentada ley general.

Caso concreto:

al ser titular de una doble cobertura, optó por la sanidad pública, una vez que consideró que ésta le ofrecía mayores garantías y confianza.

Por otra parte, la elección de la madre fue clara, como resulta de sus concluyentes actos posteriores, de inequívoca significación jurídica, sin que, de su conducta de llevar a su hija inicialmente al centro privado, podamos obtener conclusiones jurídicas favorables al derecho de repetición del servicio público de salud al amparo del art. 83 de la LGS, puesto que no llegó a nacer obligación contractual de la aseguradora demandada de hacerse cargo de los gastos de la asistencia médica de la niña,con los efectos retroactivos que la póliza garantizaba y que no fueron activados.

Aunque no os lo creáis estás situaciones generan mucha litigiosidad en Canarias.

Autor: LUIS ABELEDO

Una vez tuve una cuenta en twitter jurídica, seria, de bien y de orden.

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